道東ジムカーナ(弟子屈町)にご参加希望ありがとうございます！

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開催日：2026年7月5日(日)

1.名前を入力。フルネーム( 漢字 )

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3.性別
男性女性

4-1.住所１（都道府県・市町村のみ）
例：札幌市、東京都

4-2.住所２（上記以下すべてご入力下さい）

5.参加車両（例：NSR250R）

6.生年月日　(例：1982-05-16)

7.血液型
A型 B型 AB型 O型
RH+ RH-

8.緊急連絡先

9.本人携帯番号　(例：080-1999-0000)

10.モトジム経験値

11.メールアドレス（エントリー完了に必須）
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13.自由コメント欄。

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